참가 신청서

The 1st

Korea-Japan Synposium on

Ultrasound in

Obstetrics and Gynecology에

참가하고자 합니다.

■ 성명 (한글) :

■ 성명 (영문) :

■ 의사면허번호 :

○ 전문의    ○ 전공의    ○ 일반의

■ 소속 (연락처)

* 병 원 명 :

* 직    위 :

* 전화번호 :

* 핸 드 폰 :

* E-mail   :

- 가능한 사전등록을 하여주시기 바랍니다.

- 입금은 본인의 이름으로 하여주시기 바랍니다.

- 입금 후 참가신청서를 학회 팩스(02-533-1484)로 보내주시거나 전화(02-590-1361) 또는

E-mail(kis2288@hotmail.com)로 연락주시기 바랍니다.